Bilan clinique podologique

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Bilan clinique podologique

Identité du patient, motif de consultation et anamnèse

Identité du patient

Nom * Prénom * Date de naissance * Téléphone

France · 10 chiffres · format attendu : 06 12 34 56 78 Profession Activité sportive Pointure Taille (cm) Poids (kg) Email

Motif de consultation

Anamnèse

Observation

Traitement en cours

Chaussage habituel

Ville Travail Sport Anciennes semelles

Facteurs aggravants / soulageants

Facteurs aggravants Facteurs soulageants

Antécédents pertinents

Orthopédiques Traumatologiques Neurologiques Rhumatologiques Autres

Précisions

2

Scan moteur & tests fonctionnels

Mobilité, chaînes musculaires, profil postural et marche

Scan moteur

Bloc / mouvement	Normal	Limite G	Limite D	Douloureux

Chaînes musculaires & profil

Avant PM · Aérien Arrière AM · Terrien Haut PA · Inspir pied D Bas AP · Expir cuisse G Chaînes repli AL · Intra Chaînes ouverture PL · Extra

Distance EIAS Distance EIPS Ischions Position globale du bassin

Marche à l'entrée du cabinet

Démarche Attitude antalgique Côté Boiterie Intensité Appui talon Autres observations

3

Analyse dynamique et fonctionnelle

Étude du mouvement, compensations et tests dynamiques

Analyse de la marche à allure naturelle

Vue de dos

Critère	G	D

Observations vue de dos

Vue de profil

Zone	Critère	Valeur
Tête	Oscillation
Regard	Distance
Tronc	Inclinaison
Tronc	Position
Bras	Déplacement
Bras	Mouvement
Bassin	Déhanche
Bassin	Position

Observations vue de profil

Tests fonctionnels dynamiques

Test	Normal	Limite G	Limite D	Douloureux	Observations

Lecture fonctionnelle globale

Fluidité Score Morphologie Postures Marche Course Main Axe Pied

Interprétation & remarques

4

Examen podologique

Examen statique, dynamique, empreintes et tests fonctionnels

Examen statique

Critère	Gauche	Droit	Observations

Examen dynamique

Phase	Gauche	Droit	Observations
Attaque
Déroulé
Propulsion

Observations / commentaires

Alignement global — vue postérieure

Tête Épaules Bassin Genoux Tibias Chevilles Calcanéum Observations

Podoscope / empreinte plantaire dynamique

Pied gauche Pied droit Observation pied gauche Observation pied droit Symptômes associés

Tests fonctionnels

Test	Droit	Gauche	Commentaires
Windlass
Jack test
Silfverskiöld
Coleman block test

Observations / commentaires

Analyse structurale

Observations

Analyse du 1er rayon / hallux

Observations

Test du Windlass

Résultat G Résultat D Amplitude G Amplitude D Douleur G Douleur D Observations

5

Synthèse & courrier médical

Compte rendu à destination du médecin et du patient

Compte rendu à destination du médecin

Nom / prénom du patient Date de naissance Date du courrier Médecin destinataire

1

Motif de consultation

2

Profil moteur — chaînes GDS

3

Palpation / mobilisation

4

Empreintes podologiques

Pied gauche Pied droit Observations

5

Plan de traitement

6

Conclusion / objectifs

Diffusion du compte rendu

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